Podano jej zły gaz na stole operacyjnym. Ciężarna 31-latka nie żyje. Nowe informacje ws. szokującej tragedii w Warszawie

Błąd przy kolumnie anestezjologicznej. „Decydowała cena”

Do tragedii doszło kilka miesięcy po tym, jak w szpitalu przy ul. Madalińskiego przeprowadzono wymianę węży gazowych w kolumnach anestezjologicznych. Jak ustaliła Gazeta Wyborcza, już w czerwcu 2025 r. dział techniczno-inwestycyjny placówki rozpoczął poszukiwania firmy, która podejmie się prac. Kluczowym kryterium wyboru miała być cena.

Z wybraną firmą kontaktowała się nowa pracowniczka odpowiedzialna za aparaturę medyczną. Właściciel przedsiębiorstwa twierdził, że początkowo nie wymagano od niego dokumentów potwierdzających uprawnienia do pracy z instalacjami gazów medycznych, a jedynie uprawnień do pracy z gazami technicznymi (G2 SEP). Później miał otrzymać listę dodatkowych wymogów, w tym dotyczących instalacji gazów medycznych, jednak – jak relacjonował – dokument nie był podpisany ani opieczętowany przez szpital.

Prace prowadzono wyłącznie w sierpniowe weekendy. Przy ostatnim terminie do zlecenia zaangażowano sześciu dodatkowych podwykonawców. Firma zapewniała, że wszystkie 14 kolumn zostało sprawdzonych, a przepływ gazów był prawidłowy. Na początku września szpital odebrał wykonane prace.

Kolumna w sali F – jak twierdzi serwisant – działała prawidłowo przy klasycznym podłączeniu aparatu do znieczulenia, czyli za pomocą bocznych punktów poboru gazów. W takim systemie pomyłka jest praktycznie niemożliwa, ponieważ przewody mają różne kolory i końcówki.

Nowy sprzęt, nowe podłączenie i pierwszy zabieg

Sytuacja zmieniła się pod koniec roku, gdy do szpitala trafiły nowe aparaty do znieczulenia. Jeden ze starszych modeli przeniesiono do sali F. Tym razem urządzenie podłączono w inny sposób – poprzez stację dokującą w kolumnie, a nie bezpośrednio przewodami gazowymi.

Nie ustalono dotąd, kto odpowiadał za montaż i nowe podłączenie sprzętu. To właśnie w tym momencie mogło dojść do tragicznej w skutkach pomyłki.

Pani Kalina była pierwszą pacjentką operowaną po zmianie konfiguracji. Otrzymała znieczulenie dożylne, a na twarz założono maskę. Lekarz był przekonany, że podaje tlen. W rzeczywistości do płuc kobiety trafiał podtlenek azotu.

Monitor aparatu nie pokazywał składu gazu, ponieważ w takim trybie pracy pozostaje on wyłączony. Gdy stan pacjentki gwałtownie się pogorszył, rozpoczęto resuscytację i podłączono respirator. Głęboko nieprzytomną kobietę przewieziono do szpitala MSWiA. Po 10 dniach walki o życie 31-latka zmarła. Osierociła małe dziecko.

Anestezjolog po zdarzeniu zadzwonił na policję z prośbą o zabezpieczenie kolumny i aparatu. Funkcjonariusze przyjechali, jednak – jak wynika z relacji – nie zaplombowali urządzeń, tłumacząc brakami formalnych uprawnień. Dopiero trzy dni później szpital zawiadomił prokuraturę.

Wkrótce z pracy odeszła specjalistka ds. aparatury medycznej, która wcześniej odpowiadała za procedurę wyboru firmy wymieniającej węże.

Śledztwo nabiera tempa. Kto odpowie za śmierć ciężarnej?

Postępowanie prowadzi Prokuratura Okręgowa w Warszawie. Śledczy zabezpieczyli dokumentację techniczną, analizują przebieg prac serwisowych oraz sposób montażu aparatury. Sprawdzana jest także rola podwykonawców.
Rzecznik prokuratury, prok. Piotr Antoni Skiba, zapowiedział w rozmowie z mediami, że śledztwo ma charakter drobiazgowy i nikt nie uniknie odpowiedzialności. Prokuratura bierze pod uwagę, że część osób zaangażowanych w prace mogła nie mieć odpowiednich uprawnień do nadzoru nad instalacjami gazów medycznych.
Śledczy planują przesłuchania nie tylko przedstawicieli firmy serwisującej i jej podwykonawców, ale także inwestora oraz producenta urządzeń.
Sprawa wstrząsnęła opinią publiczną i środowiskiem medycznym. Jedno jest pewne – jeśli potwierdzi się, że doszło do zaniedbań proceduralnych i technicznych, konsekwencje mogą być bardzo poważne. A rodzina pani Kaliny wciąż czeka na odpowiedź na najważniejsze pytanie: jak to możliwe, że w nowoczesnym szpitalu zamiast tlenu podano śmiertelny gaz?